[중환자 간호] CRRT management

 
 
1. Catheter
Arteriovenos
- 주로 대퇴동맥과 대퇴정맥에 각각 카테터를 삽입하며 대퇴동맥과 정맥의 압력 차에 의해 순환이 이뤄짐.
- 동맥 카테터를 삽입한 부위에 합병증(출혈, 혈종, 동맥 폐쇄 등) 발생 위험이 있어 현재는 거의 사용 안함
 
Venovenous
- 내경정맥 또는 대퇴정맥에 catheter를 삽입 후 혈액 펌프에 의한 기계적 압력차에 의해 순환 및 여과가 이뤄짐.
- 쇄골하정맥은 혈전증, 기흉, 정맥협착 등 합병증이 많아 잘 사용하지 않음
 

카테터 위치

 
1) 삽입 부위
① 내경정맥(Internal jugular vein) - 150mm
 - 합병증이 적고 삽입이 쉬우나 불편감이 있음
 - Rt.에 비해 Lt. jugular vein은 커브가 생겨 flow에 영향을 받으며, 혈전 가능성 증가
 - 카테터 팁의 적절한 위치 : 대정맥(superior vena cava)과 우심방(right atrium)이 만나는 지점
 
② Femoral vein - 200mm
 - 삽입이 쉬우나 감염 위험이 크고 불편감이 있음
 - Catheter < 19cm일 경우 re-circulation 가능성 증가 (CRRT clearance 감소)
 - 카테터 팁의 적절한 위치 : 하대정맥(inferior vena cava - L4~L5사이에 위치)
 
③ Subclavian vein - 150mm
 - 혈관 벽에 닿으며 생기는 central vein stenisos, 혈전 가능성 증가
 - 삽입이 어렵고 합병증(pneumothorax, hemothorax) 발생 가능성 있음
 
2) Insertion
① 준비물품
- C-line PKG, Hair cap, mask, glove, double lumen catheter (Femoral 200mm, Jugular 150mm), Lidocane
- Cut down Set(CHG ball, N/S, 17G needle, 10cc syringe, 3-way, prolene, gauze), heparine locking syringe
 
2. Nursing
1) 카테터를 삽입한 후 chest X-ray를 통해 카테터의 위치를 확인한다.

2) CRRT를 유지하는 중에는 환자의 V/S을 자주 측정하고 저체온이 생기지 않도록 주의한다.
3) 투석용액 및 배액백 교환 시 전해질 검사결과에 따라 투석용액에 전해질 추가 여부를 확인한다.
4) Filter의 응고 방지를 위해 항응고제 사용 시 혈액응고 검사를 주기적으로 시행하고 출혈의 징후가 있는 지 확인한다.
5) 혈액라인 내 공기가 있는지, 환자에게 공기색전증상(기침, 흉통, 청색증 등)이 있는지 사정한다.
6) 환자상태 뿐 아니라 CRRT를 수시로 확인해 변화를 감시하고, 수치 변화에 따른 적절한 중재를 해야 한다.
7) 치료를 종료할 때는 기계로부터 모든 혈액을 환자에게 되돌려 주는 과정이 중요하다. 
 
 
 
3. Management
 
1) 카테터 기능 부전의 징후
: access pressure를 -250 mmHg 이상 하더라도 BF가 300ml/min 이상 되지 않는 경우
 
① 혈액펌프속도 300 ml/min 미만
② -250 mmHg 이상 동맥음압의 상승 or venous pressure 250mmHg 이상 상승
③ 카테터를 통해 syringe로 3-5초 안에 20cc이상의 혈액을 자유롭게 흡인할 수 없을 때(기능부전의 후기 징후) 
  - 카테터가 꼬임이나 폐쇄가 있는지 확인
     → 환자의 position에 의해 꺾인 경우 = position change
 - line의 폐쇄로 인해 line function이 떨어지는 경우
    →  return, access가 잘되는 line으로 연결 or  A-V swiching (recirculation 가능성 증가하여 투석의 효율성이 떨어짐)
 -  line function은 잘 되는데 CRRT 시작하면 access pressure 알람이 울리며 멈추는 경우
    →  카테터가 폐쇄된 것은 아니나 투석 시작시 혈액을 빨아들이는 압력에 의해 카테터가 혈관 벽에 닿는 것
        = Catheter re-positioning or re-insertion
④ 압력 경고등이 자주 울릴 때
 
 
2) Trouble shooting
 
① Pressure

Accsss : -50 ~ -150 mmHg

Return : +50 ~ +150 mmHg

Filter : +100 ~ +250 mmHg

Effluent : -150 ~ +50 mmHg

 
② Alarm (Baxter)

Access 유입이 지나치게 (-)임 : 한도값 –250mmHg	- line or catheter 응고 또는 위치 이상 - 환자 움직이거나 suction 시 - 혈액량 감소 (BP 저하 시) - Blood flow가 너무 높을 경우 - 압력 센서 장애 - 15초 내 자동해제 시도
Return 유입이 지나치게 (+)임: 한도값 +350mmHg	- filter line or catheter 응고 또는 위치 이상 - 환자 움직이거나 기침 시 - blood flow가 너무 낮을 경우 - 압력 센서 장애 - 15초 내 자동해제 시도
Filter 유입이 지나치게 (+) 시: 한도값 +450mmHg	- Filter 응고 시 - Filter 압력포트와 Filter 사이 라인이 눌리거나 꼬임 - 압력 센서 장애 -> “클램프 해제” 눌러 세트 내 압력 제거 후 “계속” 누름 or Filter 응고되었다면 세트 교체
혈액 내 공기: Air in blood(>3mm), micro air	- Return line clamp 후 chamber 수위 확인 - air detector 부위 line에 air가 없다면 알코올 거즈로 detector 닦기 (알코올 솜 x, 오히려 먼지가 붙을 수 있음)
환자수분손실 / 증가 한도 (Patient water loss/gain limit)	- 마지막 3시간 동안의 계획되지 않은 수분 소실과 증가의 양: 최대 400ml - 원인 : 잘못된 중량변경 경보 여러 번 발생, 잘못된 백연결로 유량 오류 발생 - 해결 : 안전을 위해 stop 후 세트 교체

 
 
③ Alarm (FMC)

Arterial pressure too low	- arterial line clamp, 카테터 기능, line 꺾임 확인 -> start / reset 버튼 눌러 alarm limit 재설정
Venous pressure alarm(low)	- 혈액 속도, 카테터, pressure line의 역류(수액, 혈액) 확인, 침상 높이 조절 -> start / reset 버튼 눌러 alarm limit 재설정 - pressure port line 역류 된 경우 -> pressure line clamp 후 pressure port 분리 후 syringe로 공기 주입
Venous pressure alarm(high)	- (치료 초기) 카테터, venous line clamp, line 꺾임 확인 후 start / reset - (치료 중반 이후) venous chamber clot 생성 (venous pressure 350mmHg 이상 시 set 교체)
balancing alarm	- 투석액, 보충액, filtrate line 확인 - balance on scale 1 not as expected -> 투석액 line clamp. breaking cone, line air 확인 - balance on scale 2 not as expected -> 보충액 line clamp. breaking cone, line air 확인 - balance on filtrate scale not as expected -> filtrate bag line clamp, line air 확인
blood line system alarm	- arterial, venous, before filter, filtrate port line의 역류 확인 -> line clamp 후 syringe를 이용하여 line에 공기 주입
Air detector alarm	- venous chamber 높이 확인 후 chamber 꺼내 90도로 뒤집어 옆면의 공기 제거 후 재장착
TMP alarm	- (치료초기) venous, pre-filter, filtrate line 역류 확인 -> syringe로 공기 주입 - (치료 중반 이후) filter 교체
Pre-filter alarm	- pre-filter pressure line 역류 확인 -> syringe로 공기 주입 - TMP 350mmHg이상 시 filter 교체

 
④ 혈액 누출 감지기 BLD - Blood Leakage Detector
 

	치료 시작 5분 이내 변화	치료 시작 10분 경과 후 변화
Fresh Bloody	- 제품불량 가능성 => 업체 문의	환자 or Filter 내 clot으로 Filter pore가 깨진 경우 => 세트교체
Slightly Bloody	- 진단명 확인 : Rhabdimyolysis, Hyperkalemia - Effluent line의 배애백 채취 -> 잠혈검사
변화없음	Line 장착이 정확히 되엇는지 확인 - 알코올 거즈로 BLD 장착 부위 닦이 - Normalization 시행	치료 적용 시간이 오래된 경우 Line에 노폐물이 착색되어 알람이 울릴 수 있음 - 치료 시작 24시간이 경과되었다면 세트교체 - Normalization시행

 
※ Rhabdomyolysis : 근육에서 파괴된 RBC cell이 effluent로 붉에 섞여 나오게되며, 초반부터 붉게 나오는 경우는 기계문제로서 CRRT filter 밖으로 혈액이 누출됨을 의미한다. 이 경우 effluent에서 lab을 측정하고 myoglobin 수치 확인, filter chage를 고려한다.