[중환자 간호] CRRT

 

 

1. CRRT(Continuous Renal Replacement Therapy) 정의

 : 지속적으로 체외순환을 통해 서서히 수분과 노폐물, 전해질을 제거하는 체외순환 혈액 정화요법
 
※ IHD보다 CRRT를 시행하는 이유
- 저혈압 환자의 경우, 충분한 수분 제거 어려움
- 심혈관계에 스트레스를 적게 주면서 천천히 다량의 수분 제거 가능
- 더 나은 Hemodynamic stability
- Volume control, 전해질 균형, 산-염기 균형 조절 용이
- 염증 유발인자 제거
 
 

CRRT

2. CRRT의 원리

1) 확산
   - 고농도 → 저농도, 확산 기전을 적용하기 위해 CRRT에서는 투석액(Dialysis)을 주입
   - 소분자량을 가진 용질제거의 원리 (urea, creatinine, potassium, bicarbonate etc)
 
2) 대류
   - 압력 차에 의한 수분의 이동과 물질의 이동이 함께 이루어지는 것
   - 대류 기전을 적용하기 위해 CRRT에서는 대체용액(Replace)을 주입
   - 중분자량과 고분자량을 갖는 용질 제거에 효과적 (cytokine etc)
 
3) 흡착
   - 투석막의 표면과 내부에 용질이 달라붙어 제거되는 현상
   - 고분자량 용질, β2 microglobulin, cytokine, 보체계 물질 제거 (염증반응 매개 물질 등)
   - 임상적으로 투석막을 경계로 한 혈액과 투석액 사이의 압력 차를 크게하기 위하여 혈액부분을 높은 양압으로, 투석액 부분을 음압으로 유지하여 초여과율을 높임
 
4) 초여과
   - 반투막을 사이에 두고 있는 두 용액의 압력 차이로 인해 수분 이동
   - CRRT에서는 설정된 환자 수분 제거량(ml/hr)만큼 수분을 이동시킴
 
 

3. CRRT mode

 

 

1) SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration)
   - QUF = 100-300 ml/hr
   - 투석액(Dialysis) X, 대체액(Replace) X
   - 단순히 수분만을 제거하기에 신증후군 환자에서 edema 조절에 용이
   - urea 제거에는 효과적이나 다른 toxin 물질들은 제거되지 않음
 
2) CVVH (Continuous Veno-venous Hemofiltration)
   - QUF = 500-2000 ml/hr
   - 투석액(Dialysis) X, 대체액(Replace) O
   - 수분제거, 대류로 용질을 제거
   - high clearance + Regulation UFR
 
3) CVVHD (Continuous Veno-venous Hemodialysis)
   - QUF = 100-300 ml/hr
   - 투석액(Dialysis) O, 대체액(Replace) X
   - 수분제거, 확산으로 용질을 제거
   - urea clearance는 CVVH의 2배이며, 수분제거와 소분자량을 가진 용질 제거에 효과적 → azotemia 환자
   - dialysate는 역류 원리에 의해 사용되며 용질제거는 투석액 흐름(15~50ml/min)에 의해 결정
 
4) CVVHDF (Continuous Veno-venous Hemodiafiltration)
   - QUF = 500-2000 ml/hr
   - 투석액(Dialysis) O, 대체액(Replace) O
   - 수분제거, 주로 대류가 사용되며, 확산이 추가되어 용질 제거
   - CVVH와 CVVHD의 역류 원리를 이용하여 조합한 방식으로 보충액은 필터 전 또는 후에 주입이 가능하며 중분자, 소분자의 노폐물 제거를 가능하게 하여 과도한 혈액 정체를 방지함
   - Post dilution을 사용할 경우 Clearance 증가
 

PBP

 

※ 대체용액(PBP)이란?
- Hemofiltration을 하기 위해 UF를 증가시켜야 하며, 이때 체액 소실이 많아 이를 보충하기 위한 대체액
- Filter 전에 주느냐, filter 후에 주느냐에 따라 Pre/Post로 나눌 수 있음

1) 전희석 (Prefilter, Predilution) : 필터를 기준으로 필터 통과 전 대체액 공급
- decreased risk of clotting higher UF
- 혈액을 희석시켜 필터 응고를 줄이나 청소율을 감소시키며 많은 양의 보충액을 필요로 함
- Bleeding complication으로 인해 anticoagulation을 사용하지 않는 환자에 적용
 
2) 후희석 (Postfilter, Postdilution) : 필터 통과 후 대체액 공급
- increased anti coagulation needs UF chemistry reflects true plasma values
- 혈액희석에 따른 청소율 감소는 없으나 필터 응고가 늘어 항응고제의 사용이 증가됨
- UF 에 한계가 있어 blood flow 의 30% 이내의 범위로 UF를 해야 하며, 그렇지 않을 경우 clot 발생 위험이 높음
- 감염성 cytokine과 같은 중분자 크기의 노폐물 제거에 효과적

 

4. 적응증

 

■ Non-obstructive oliguria (소변 배출량 <200ml/12hr) or anuria
■ 대사성 산증으로 인한 Severe academia (Ph<7.1) (Sepsis, tumorlysis syndrome, Rhabdomyolysis, acute ■ phosphate poisoning)
■ Azotemia (BUN>84mg/dl)
■ Hyperkalemia (K>6.5mmol/L or rapidly raising K)
■ Suspected Uremic organ involvement (pericarditis/encephalopathy/neuropathy/myopathy)
■ 심해지거나 조절되지 않는 중증의 Dysnatremia (Na>180 or <115mmol/L)
■ 조절되지 않는 Hyperthermia (>39.5°C)
■ 임상적으로 중요한 diuretic-unresponsive organ edema (특히, 폐)
■ 투석이 가능한 toxin의 약물 과다 (Lithium, Vancomycin)

 
* 위의 적응증 중 하나라도 CRRT 시작을 고려할 만한 충분한 근거가 되며, 2가지 적응증이 나타날 경우 CRRT를 제안함
 
   - 뇌부종을 수반하는 뇌출혈 및 뇌경색 환자 등 Cerebral complication을 동반한 급성신부전
   - Sepsis, Massive Burn, Multiple organ failure 등 다량의 용액을 주입해야 하는 급성신부전의 경우
   - Cardiopulmonary bypass를 시행하는 경우
   - Critical Volume management가 필요한 경우
   - CABG in ESRD, 다량의 수액 및 수혈이 필요한 Liver transplantation
 

5. Anti-coagulation

1) TMP (Trans membrane pressure)
  : CRRT 작동 중 filter menbrane에 가해지는 압력으로 filter의 fluid와 blood(혈액 → 투석액)사이의 압력 차를 나타냄
 
   - TMP는 치료 중 membrane에 단백질이 흡착됨에 따라 막의 투과성이 감소하게 되고 이로 인해 증가함

Pressure drop	TMP
혈액이 필터를 통과하기 전후의 압력차	혈액 내 수분이 필터막을 지나 배액쪽으로 이동시 필터막에 생기는 압력
Filter is clotting : P>초기값+100	Filter is clotting : TMP>초기값>+200
Filter is clotted : P>250	Filter is clotted : TMP>450

■ TMP High (Higher than 20%)
   - Replacement또는 Pt. removal이 많아 고효율의 치료가 가능하지만 Filter가 손상될 우려가 있음
 
■ TMP Low (Lower than 20%)
   - Filter에 걸리는 부하가 적어 filter를 오래 사용할 수 있지만 수분 및 노폐물의 제거율이 떨어짐
 
2) Anti-coagulation
   - 혈액이 인체에서 나와 혈액투석 라인이나 투석기 등의 체외순환 통로 면에 접촉될 때마다 응고 가능성이 높아지기에 환자 상태에 따라 사용여부를 결정
 
■ 전신 항응고요법
  - 출혈 위험이 낮은 환자에게 항응고제를 정맥주입하는 방법
  - 투여 전 혈액 응고관련 검사 후 초기 용량을 결정
  - 투석 치료시간을 적당한 간격으로 나누어 access line에 간헐적으로 주입하는 방법과 지속적으로 주입하는 방법이 있음
 
■ 국소 항응고요법
   - 출혈 위험이 높은 환자에게 항응고제를 투석라인으로 주입하는 방법
   - 체외로 나온 혈액이 투석기에 닿기 전 access line에 항응고제를 주입하고, filter를 통과한 혈액이 다시 체내로 주입되기 전 중화제를 투여하는 방법
   - 보통 항응고제로 heparin을 사용하며, 중화제로 protamine sulfate를 사용
      (protamine 사용 시 서맥, 저혈압, 호흡곤란 등의 합병증이 나타날 수 있음)
 
※ 혈액 응고율을 높이는 요인
: Hb이 높을 경우, Blood flow 낮은 경우, 투석 중 초여과 속도가 빠를 때, 투석 중 수혈 시, 투석 중 지질 용액 주입 시
 
3) 항응고제의 종류
 
■ Heparin
   - Initial PT, aPTT, PLT 확인 후 결정, 4~6hr마다 f/u
   - Target venous aPTT : tight heparin(45~60sec), regular heparin(60-90sec)
   - Bolus 1000-2000U, Continuous 5~10U/kg, 반감기 환자마다 다양하지만 보통 60~90min
   - 전신적 항응고, Thrombocytopenia 유의
   - 용법 : 5DW 50ml + Heparin 10000U
 
■ Futan (Nafamostat Mesilate)
   - Basal ACT or aPTT 확인, 4~6hr마다 f/u
   - Target ACT 150-180 sec, 4hr마다 f/u
   - 반감기가 짧아 별도 Initial volume 없음
   - Continuous dose 20~50mg/hr, Initial dose는 10~20mg/hr로 시작
   - 5% DW에 용해하여 지속적으로 주입함
   - 확산과 대류에 의해 40%가 제거, 대사되기 전 분해
   - 용법 : 5DW 50ml + Nafabelltan 500mg